La psychiatrie au risque des réductions par Wilfried Lignier

À propos du livre d’Isabelle Coutant, Troubles en psychiatrie. Enquête dans une unité pour adolescents, Paris, La Dispute (Corps, santé, société), 2012, 217 p.

10 LECTURE Lignier-Coutant COUVERTUREAprès des premiers travaux sur les formes de déviances des jeunes de milieux populaires, Isabelle Coutant revient, avec Troubles en psychiatrie, sur ce même objet, mais à partir d’un angle neuf : celui de la prise en charge médicale des difficultés psychiques des adolescents. L’ouvrage se positionne d’emblée par rapport à la littérature désormais classique sur la « médicalisation de la question sociale », telle qu’elle a émergé en France avec les travaux de Michel Foucault et Robert Castel. Loin de nier que les dispositifs psychiatriques participent aujourd’hui encore au contrôle social des populations les plus démunies socialement – comme le font à vrai dire bien des recherches récentes en sociologie de la médecine mentale – Isabelle Coutant considère toutefois, à juste titre, que la réduction de la psychiatrie contemporaine à cette seule fonction sociale contraint à outrance l’analyse sociologique. Plusieurs conséquences malheureuses de l’identification radicale « psychiatrie = technique de gouvernement » peuvent en effet être pointées. D’une façon générale, insister unilatéralement sur la dimension « gouvernementale », « gestionnaire » de la psychiatrie revient à se dispenser d’un regard fin sur les pratiques effectives, observables dans les institutions psychiatriques contemporaines. Le risque est alors grand de manquer leurs recompositions récentes, liées notamment – par un « effet-boucle » typique des sciences sociales ayant connu un minimum de succès public[1] – à la prise en compte par les agents institutionnels concernés des critiques du monde asilaire et du discours antipsychiatrique. À s’en tenir au « contrôle social », on s’expose en outre, et peut-être surtout, à négliger les évolutions inéluctables que le pouvoir psychiatrique, d’abord exercé dans des institutions d’État, connaît dans un contexte global d’assèchement des services publics. Autrement dit, on risque de passer sous silence une transition historique remarquable en matière de remise en cause de la psychiatrie : depuis un impératif libertaire de démédicalisation culturelle, morale, de la santé mentale (penser autrement la folie), vers un impératif libéral de démédicalisation économique (prendre autrement en charge les fous – en l’occurrence, en réduisant les coûts).

Isabelle Coutant a choisi un terrain et une méthode adaptés à son ambition. En faisant porter précisément l’enquête sur une unité psychiatrique pour adolescents située dans un secteur défavorisé de la banlieue parisienne, il s’agit bien de se situer en un point institutionnel où se manifestent par excellence les tensions constitutives de la psychiatrie entre logique de contrôle social et logique de soin. D’un côté, les pathologies traitées dans ce type de dispositif, parce qu’elles sont en général relativement légères, rendent moins délicate qu’ailleurs une démarche consistant à appréhender les usagers non pas seulement comme des sujets cliniques (des malades, dont les propriétés pertinentes sont d’abord médicales) mais aussi comme des sujets sociaux (qui ont une position, des dispositions sociales spécifiques). D’un autre côté, les difficultés que rencontrent les patients apparaissent souvent, y compris du point de vue des soignants, comme inséparablement psychiques et sociales : par exemple, il s’agit d’accès de violence incontrôlée, interprétables aussi bien comme les symptômes de « troubles du comportement » que comme des produits d’une socialisation initiale faite de grande précarité, de violence du milieu familial ou des groupes de pairs. La démarche ethnographique permet, quant à elle, de se situer au plus près de la pratique – notamment parce que le travail mené a été suffisamment intensif (à raison de trois jours d’immersion hebdomadaire, durant plusieurs mois) pour que les séquences d’observations directes soient nombreuses et variées (les entretiens constituant, a contrario, un matériau légitimement relégué au second plan). Isabelle Coutant précise d’emblée que la dimension « documentaire » (p. 20) de son travail est centrale, ce qui se traduit de fait par l’exploitation de nombreux cas, de nombreuses situations finement observées, avec un effort récurrent pour préserver leur connexion avec des réalités sociales plus larges – souvent, le lecteur se voit transporté depuis le lieu psychiatrique vers les milieux populaires en général, ou encore vers des institutions non médicales, dont le fonctionnement est rapproché de celui de l’institution enquêtée.

L’ouvrage s’ouvre sur une présentation des acteurs en présence, professionnels d’une part, usagers d’autre part (chapitres 1 et 2). Sont ainsi dessinés les contours exacts du travail psychiatrique contemporain, en tout cas tel qu’il se donne à voir sur le terrain choisi, situé plutôt « aux marges de la psychiatrie » qu’en son cœur. Isabelle Coutant montre que ce travail n’est pas forcément attaché, dans la réalité de l’activité auprès des patients, aux seuls médecins, mais peut s’avérer en quelque sorte « distribué » à une série différenciée de professionnels, depuis les psychiatres jusqu’au « petit personnel médical » (aides-soignants, assistant de service hospitalier, voire personnel administratif), en passant par les psychologues et les infirmiers. La valorisation du « petit personnel » comme partie prenante de l’équipe soignante n’est pas sans lien avec le profil, majoritairement populaire, des usagers : l’institution considère explicitement que le processus de soin bénéficie de la relative proximité sociale des professionnels les moins qualifiés avec le public pris en charge. Cela dit, cette participation introduit des tensions entre l’appréhension proprement médicale des troubles et une appréhension profane, en un sens plus « pratique », des situations rencontrées. Cette tension, liée donc à une organisation du travail revendiquée comme telle, se retrouve du reste, sous une forme certes différente, entre les médecins eux-mêmes, voire dans l’esprit de chaque médecin : constamment, le raisonnement clinique se trouve brouillé, redéfini, contrecarré par une vision plus pragmatique des cas, c’est-à-dire moins attentive, par exemple, à l’étiologie exacte des troubles qu’aux « solutions » qui peuvent être trouvées pour les patients, en termes de lieu de prise en charge, de facilitation de la vie quotidienne, etc.

Le cœur du livre (chapitres 3 à 6) est ensuite consacré à la mise en évidence des principales dynamiques du travail psychiatrique contemporain. Isabelle Coutant insiste en premier lieu sur le fait que l’enfermement physique (claustration, contention) et chimique (par les médicaments) des patients – cible par excellence des critiques classiques de la psychiatrisation – ne se fait pas à la légère. Le maintien d’un patient à l’hôpital (plutôt que sa prise en charge en psychiatrie de secteur ou en soin de ville) doit être plus que jamais justifié, à l’heure où la logique institutionnelle de minimisation des coûts est des plus prégnantes. Le nombre de places étant limité, les professionnels ne peuvent s’autoriser l’enfermement systématique dénoncé en son temps par l’antipsychiatrie et ont à vrai dire, pour certains d’entre eux, plutôt le sentiment d’être économiquement poussés à l’ « externement abusif » (l’expression est celle d’un enquêté)… Dans ces conditions, les patients hospitalisés sont le plus souvent dans des situations où la prise en charge psychiatrique lourde est la moins discutée : soit parce qu’ils présentent un danger indiscutable pour leur entourage ou pour eux-mêmes (agressions, automutilations, tentatives de suicide, etc.), soit parce que les autres solutions de prise en charge sont désormais épuisées. Pour le dire simplement, l’hôpital psychiatrique récupère d’abord ces patients parce que plus personne n’en veut. Par ailleurs, ce contexte favorise souvent des hospitalisations qui ne sont pas imposées unilatéralement aux patients, mais négociées avec eux. Concrètement, Isabelle Coutant repère tout un travail de conviction, de co-construction entre soignants et soignés de la légitimité de l’intervention psychiatrique.

L’idée que la relation entre la psychiatrie actuelle et son public ne se résume pas à une domination unilatérale se retrouve aussi dans les passages du livre consacrés au type de transformation des personnes que vise manifestement le travail psychiatrique ordinaire. Contre la vision foucaldienne associant isolément disciplinaire, assujettissement individuel et subjectivation sous contrainte, Isabelle Coutant documente l’effort des praticiens de santé pour reconstituer un « nous » autour des patients, c’est-à-dire une sociabilité, un milieu de référence. Cet effort est d’autant plus remarquable que, compte tenu des situations sociales des patients, il ne prend pas forcément la forme d’un « familialisme » (c’est-à-dire d’un rappel moral aux liens avec les parents, les frères et sœurs, etc.), mais passe aussi bien par la prise en compte et la promotion pragmatique de toute forme de lien social, qu’il soit familial ou non. Plus largement, l’institution psychiatrique s’efforce d’inscrire ses usagers dans des formes accessibles de vie sociale à l’extérieur de ses murs. Cet effort va jusqu’à la transmission de compétences culturelles jugées utiles à l’insertion des patients dans des familles d’accueil, des lieux scolaires ou professionnels. La hantise des soignants est la psychiatrisation au long cours – lorsque les patients ne quittent plus l’hôpital, lorsqu’il devient leur lieu social d’élection. Ces dernières situations sont vécues comme des échecs par les professionnels – là encore, à la fois en lien avec des objectifs proprement thérapeutiques et avec des impératifs organisationnels (il faut libérer les lits). La gageure psychiatrique est en somme de socialiser les patients dans l’hôpital sans les socialiser excessivement à l’hôpital.

Comme on le voit, bien qu’il assume son côté documentaire, l’ouvrage est riche de nombreuses analyses proprement sociologiques. On peut toutefois avoir le sentiment que, par souci sans doute de ne pas écraser les descriptions et la parole des enquêtés, certaines voies théoriques sont laissées en lisière du propos.

On développera à ce titre une seule remarque, relative à la manière de contextualiser l’institution psychiatrique, donc au statut social et sociologique du psychiatrique. L’ouvrage montre très justement que l’hôpital psychiatrique s’inscrit dans une sorte de continuum institutionnel de dispositifs de gestion de la déviance, entre lesquels les patients adolescents circulent. Isabelle Coutant, en ethnographe, insiste en particulier sur les interactions immédiatement observables sur le terrain entre les dispositifs d’appartenance de deux types de professionnels : les psychiatres et le personnel de soin de l’hôpital d’une part, les travailleurs sociaux œuvrant dans divers dispositifs « médico-sociaux » et « socio-éducatifs » d’autre part. Cette démarche lui permet de s’orienter vers une représentation relationnelle de son objet, qui a un effet heureux de déspécification, de désessentialisation du dispositif médical – il est ce qu’il est avant tout par contraste et par confrontation effective avec des dispositifs parents, mais distincts. Le livre insiste notamment sur la délicate gestion des « frontières » entre les institutions.

On peut cependant juger que cette mise en relation reste inachevée – peut-être parce qu’elle est construite de façon très inductive (comme une reformulation analytique d’interactions observées), et non dans une démarche plus (trop ?) radicale de systématisation. Certains dispositifs d’identification et de prise en charge des jeunes déviants ne sont pas vraiment pris en compte, alors qu’ils contribuent fortement à définir le rôle propre des institutions psychiatriques pour adolescents. C’est le cas de l’institution pénale : bien que la prison revienne dans les propos des enquêtés, comme alternative possible et malheureuse à l’hospitalisation, elle n’est pas analysée comme un horizon structurant du travail psychiatrique. Ne faudrait-il pas, pourtant, prendre au sérieux telle remarque d’un soignant au sujet d’un usager – « À 18 ans, ce sera la prison, direct ! » (p. 182) – et penser qu’il y a là une piste pour mieux saisir l’espace de référence qui donne son sens aux pratiques des soignants et des soignés ? Surtout, une institution d’importance, qui ne cesse elle aussi d’apparaître dans le matériau, est également laissée de côté au moment de restituer le contexte (et les effets de contexte) propre au dispositif étudié : l’institution scolaire. Or, compte tenu de l’âge des patients (des adolescents), l’École joue sans aucun doute un rôle majeur dans la définition de ce qu’ils sont et de ce qu’on peut faire d’eux, c’est-à-dire notamment dans les processus d’identification et d’orientation ayant conduit à leur hospitalisation. En fait, à bien des égards, l’hôpital psychiatrique apparaît comme une extrémité d’une chaîne institutionnelle, l’autre étant la scolarisation ordinaire. Dans la plupart des cas, au fil du temps, les patients se sont pour ainsi dire déplacés d’un maillon à l’autre de cette chaîne, passant d’une scolarité normale, en primaire ou au début du secondaire, à une scolarité spécialisée, puis au socio-éducatif, au médico-social et enfin au purement médical. Quant à la prison, elle apparaît à la limite comme un maillon à venir de la chaîne, qui s’imposera au-delà du médical lorsque les personnes concernées sortiront de l’adolescence et seront donc accessibles à une sanction pénale relativement lourde.

L’avantage qu’il y aurait à développer une telle représentation des choses est qu’elle invite à envisager ce qui change socialement lorsque l’on passe d’un mode de prise en charge à l’autre, sachant que les dispositifs ne sont pas différents par essence, mais appartiennent globalement à un monde commun – la gestion de la déviance. Dans une telle perspective, on retrouverait des distinctions entre les manières générales d’agir sur les personnes, comme celle mise en évidence par Isabelle Coutant entre logique de « mise en activité » (promue par les éducateurs – on pourrait montrer qu’il en va de même pour les enseignants) et logique de « régression » (autoriser les personnes à ne rien faire) – logique défendue, ou en tout cas tolérée, dans le cadre hospitalier. On se donnerait aussi les moyens d’une comparaison plus générale entre les formes de prises en charge. De l’école ordinaire à l’hôpital psychiatrique, en passant par un dégradé de dispositifs socio-médico-éducatifs, les adolescents déviants expérimentent, par exemple, des différences de taux d’encadrement (d’un professionnel pour plusieurs adolescents à plusieurs professionnels pour un patient – avec le coût que cela implique), de continuité de l’action de transformation (quelques heures dans la journée vs à plein-temps) ou encore de niveau de contrainte corporelle (selon que l’entrée et la sortie dans le dispositif concerné sont libres ou non). Il y aussi des différences dans la capacité qu’a l’action transformatrice, plus ou moins habituelle, plus ou moins connue et reconnue par tous, à s’imposer aux usagers.

Last but not least, sur un plan plus symbolique, ce genre de modèle ouvre la voie à une approche pratique – plutôt qu’ontologique – des différences entre les descriptions médicales, « sociales » (au sens du travail social), scolaires ou encore pénales des cas de déviance. Il devient en effet possible de traiter ces définitions comme autant d’identifications institutionnelles, dont l’horizon n’est pas tant de dire la vérité sur les personnes que de justifier, de soutenir des modes de prise en charge spécifiques. Vraisemblablement, l’enjeu n’est pas de savoir si tel jeune a ou n’a pas un « problème psychiatrique », si l’on entend par là une pure question de connaissance de l’origine exacte de ses comportements. Un des psychiatres rencontrés au cours de l’enquête n’hésite pas, d’ailleurs, à dire de l’étiologie des troubles qu’elle lui importe peu parce qu’« on n’en a pas besoin pour travailler » (p. 133). Certains patients, de leur côté, sont amenés à exprimer le vif sentiment qu’ils n’« ont » pas de propriétés comportementales spécifiques. « Je t’en trouve des millions comme moi dehors qui sont pas en psychiatrie ! » s’écrie l’un d’eux (p. 173). L’enjeu est a contrario de décider où et comment une déviance donnée est prise en charge. Le psychiatrique devient, dans cette perspective, ce qui peut légitimement être pris en charge par la psychiatrie, c’est-à-dire traité avec ses principes et ses moyens distinctifs : possibilité de régresser plutôt qu’injonction à s’activer, encadrement étroit des personnes pouvant aller jusqu’à l’enfermement, etc. S’éloignent alors à la fois l’idée trop médico-centrée que la psychiatrisation serait une simple conséquence de la réalité psychiatrique, de même que l’idée, quant à elle outrancièrement constructiviste, que la psychiatrisation serait une sorte de mensonge, un savoir plaqué sur des populations seulement « différentes » à des fins de pouvoir, de contrôle sur elles. Ce que suggère le livre d’Isabelle Coutant est que la psychiatrisation tient plus exactement à une reconfiguration symbolique et matérielle de la prise en charge de difficultés socialement préexistantes, attestées préalablement par d’autres institutions, ressenties d’une manière ou d’une autre par les premiers concernés – bref, de difficultés que l’on peut dire « réelles ». Que cette reconfiguration psychiatrique soit marquée par une moindre liberté laissée aux personnes et par une possibilité accrue de faire usage de la violence tient certes de l’évidence. Mais ce que la psychiatrie introduit de neuf par rapport à d’autres prises en charge ne se limite pas à cette accentuation du contrôle : il en va aussi de techniques particulières de socialisation, de moyens supplémentaires mis à disposition à cette fin, etc. On aurait tort, au nom de l’efficacité critique, d’oublier cette réalité, d’éviter d’entrer dans tous ces détails qui intéressent justement Isabelle Coutant. Porter un regard réducteur sur la psychiatrie, c’est aussi bien faire le lit de cette réduction institutionnelle qui, aujourd’hui, procède moins de la libération des fous que de la remise en cause de toute forme de solidarité publique à l’égard de ceux dont l’ « allure de vie » – pour reprendre le terme de Canguilhem[2] – fait socialement problème.


[1] Ian Hacking, Entre science et réalité. La construction sociale de quoi ?, Paris, La Découverte, 2001.

[2] Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF (Galien), 1966.


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